Dekubitus - Tetraplegie - Leben mit körperlichen Einschränkungen

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Dekubitus

Querschnittlähmung

Querschnittlähmung und Dekubitus

Vorab möchte ich bemerken, dass ich hier bewusst auf Dekubitusfotos verzichtet habe. Ich möchte damit vermeiden, dass diese Fotos als Maßstab benutzt werden und ein Dekubitus somit nicht richtig erkannt wird. Die Erkennung ist einem Fachpersonal vorbehalten, dazu weiter unten.

Mit dieser Problematik sollte sich jeder querschnittgelähmte vorab beschäftigen, damit es nicht erst zu diesem Problem kommt. Ist es erst einmal zu einem Dekubitus gekommen, so muss sich jeder Betroffene mit einer langen Behandlungszeit abfinden!

Unterschiede zwischen einem querschnittgelähmten und einem gesunden Menschen im Zusammenhang des Dekubitus

Ein gesunder Mensch besitzt am ganzen Körper Gefühl. Er  kann daher auf unangenehme Schmerzreize reagieren und nach einer langen Belastung einer Körperstelle  die Sitzposition oder Liegeposition von selbst ändern. Ein querschnittgelähmter Mensch ist an den betroffenen Stellen des Körpers empfindungslos. Somit verspürt er nach einem langen Verweilen in einer Position kein Schmerzempfinden. Dadurch ist dieser immer der Gefahr ausgesetzt einen Dekubitus zu bekommen. Dieser Personenkreis kann aber Vorkehrungen treffen damit es nicht erst soweit kommt, aber dazu später.

Was ist ein Dekubitus und wie entsteht er

Ein Dekubitus ist ein Druckgeschwür, das bei lang anhaltender Druckeinwirkung entsteht. Der Volksmund spricht vom "sich wund liegen". Ein querschnittgelähmter Mensch kann sich auch wund sitzen, weil er unterhalb des Körpers empfindungslos ist.

Der Begriff Druckgeschwür weist auf die lokale Druckbelastung als maßgeblichen Entstehungsfaktor hin. Es gilt die Formel: Druck mal Zeit. Dauert eine Druckbelastung, die die Kapillardruckschwelle überschreitet weiter an, kommt es durch die folgende Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff und Nährstoffen zu einer Absenkung des Sauerstoffpartialdruckes, sowie einer Ansammlung von toxischen sauren Stoffwechselproduktion und daraus folgend zu einer Nekrosebildung des Gewebes sowie einer irreversiblen Schädigung der Nervenzellen. Der Anstieg der sauren Stoffwechselprodukte löst bei gesunden Menschen einen Reflex aus, der zu einer Umlagerung und damit Entlastung der gefährdeten Hautstellen führt, bevor die entsprechenden Areale bleibende Schädigungen erleiden. Diese Umlagerung geschieht bei einem gesunden Menschen auch im Schlaf.  Bei querschnittgelähmten Personen sind diese Reflexe nicht mehr vorhanden, so dass es bei diesen Personen nicht mehr zu der notwendigen Entlastung des Gewebes kommt.  Auf die folgende Übersäuerung des Gewebes reagiert der Körper mit einer Weiterstellung der Gefäße, so dass es diese Hautareale stärker durchblutet werden – eine auch bei Druck bleibende Hautrötung – ein Dekubitus Grad 1 – ist die Folge. Als besonders gefährdet gelten Stellen mit geringer Weichteildeckung (Muskeln oder Fettgewebe) und konvexen knöchernen Widerlagern, da entstehender Druck auf Grund des fehlenden Unterfettgewebes nicht genügend verteilt werden kann, wie die Kreuzbeinregion, die Fersen, die Rollhügel der Oberschenkelknochen und der Knöchel.

Die Entstehung eines Dekubitus muss als multifaktorielles Geschehen gesehen werden, wobei zwischen intrinsischen und extrinsischen Risikofaktoren unterschieden wird. Während die intrinsischen Faktoren „in dem Patienten selbst“ (reduzierte Mobilität, Alter, Ernährung, Austrocknung, Gewicht, Zuckererkrankung, Infektionen, Inkontinenz, Sensibilitätsstörung) begründet liegen, werden die extrinsischen Faktoren durch das Umfeld des Patienten bestimmt und lassen sich im günstigen Fall durch Mobilisierung und die Wahl eines geeigneten Hilfsmittels (Sitzkissen, Antidekubitusmatratze, Fersenschoner,…) sowie korrekte Lagerung und konsequente Pflege des Betroffenen positiv Beeinflussen.

Offene Dekubitalgeschwüre können als Eintrittspforte für Erreger angesehen werden, welche nicht nur lokale Infektionen verursachen.  Eine Dekubitalläsion kann daher zum Beispiel durch Streuung von Eiterherden über die Blutbahn eine ganze Reihe schwerwiegender und unter Umständen auch tödlicher Folgeerkrankungen wie Lungenentzündung oder sogar Blutvergiftung nach sich ziehen.

Vorbeugung damit es nicht erst soweit kommt

Mobilisierung

Der Bettlägerige sollte so bald wie möglich mobilisiert werden. Zur Mobilisation eines Patienten gehören nicht nur das Aufstehen, sondern jegliche Bewegungsübungen (auch im Bett) zum Beispiel durch eine gezielte Physiotherapie. Werden diese Übungen in andere Pflegeabläufe (Ganzkörperwaschung, Umlagerung) integriert, so erfordern sie im Vergleich zum Nutzen geringen Zeitaufwand.

Lagerung

Ziel der Lagerung zur Dekupitusprophylaxe ist die Vergrößerung der Auflagefläche. Dadurch wird das Gewicht des Patienten auf eine größere Fläche verteilt, der Auflagedruck auf einzelne Körperstellen wird somit geringer. Es wird zwischen Weich- und Superweichlagerung unterschieden:
Beim Weichlagern (zum Beispiel mit Antidekubitusmatratzen, Wasserbett, Gelkissen, Fell) soll der Auflagedruck einen bestimmten Druck nicht überschreiten.
Mit Hilfe spezieller Matratzen kann der Patient superweich gelagert werden, wodurch eine uneingeschränkte Sauerstoffversorgung aller Hautbezirke gewährleistet werden soll.
Weich und Superweichlagerungen führen jedoch zur Mobilitätseinschränkung und hemmen Spontanbewegungen des Betroffenen. Aus diesem Grund sollten Patienten die sich noch minimal bewegen können, nicht zu weich gelagert werden!

Lagerungswechsel

Genügen Weich- und Superweichlagerungen nicht zur Dekubitusprophylaxe aus, muss der Patient in festen Zeitabständen, in der Regel aller 2 Stunden, umgelagert werden. Regelmäßiges Umlagern sorgt für eine zwischenzeitige völlige Druckentlastung gefährdeter Hautbezirke und verhindert gleichzeitig eine Kontrakturbildung (Versteifung, Verkürzung der Muskeln und Sehnen) an den Extremitäten.

Hautpflege

Sie dient dem Schutz der Haut vor schädlichen Einflüssen. Zum Beispiel schützt die Hautpflege die Haut bei inkontinenten Patienten vor Stuhl und Urin. Eine „Ernährung“ der Haut von außen ist nicht möglich, so dass Cremes und Salben keine Handlung ersetzen, die die Hautdurchblutung (also die Ernährung von innen) gewährleisten, zum Beispiel Lagerung und Lagewechsel. Wichtig zu wissen ist, dass feuchte Haut in einen Dekubitus übergehen kann.  Daher ist es wichtig, die Haut trocken zu halten!

Fremdkontrolle oder Selbstkontrolle

Wie nun erwähnt ist eine querschnittgelähmte Person an den dekubitusgefährdeten Körperstellen empfindungslos. Daher ist eine tägliche Sichtkontrolle zwingend notwendig. In der häuslichen Krankenpflege durch einen Pflegedienst, sollte nach dem verlassen des Rollstuhles oder eines langen Bettaufenthaltes die dekubitusgefährdeten Körperstellen in Augenschein genommen werden. Ist der Betroffen von keinem Pflegedienst abhängig, so kann dieser diese Kontrollen mit Hilfe eines Spiegels, der an einer Verlängerung befestigt ist, auch selbst durchführen. Sind Hautrötungen vorhanden die innerhalb etwa 20 Minuten nicht wieder verschwindet, ist es ein erstes Zeichen eines beginnenden Dekubitus.  Es muss sofort gehandelt werden! Einreiben der Körperstelle oder Körperstellen mit einer durchblutungsfördernden Salbe und einer anschließenden Entlastung der Körperstelle sind erforderlich.  Außerdem sollte auf eine weiche Lagerung, eventuell auf einer Spezialmatratze, gedacht werden.
Hier auf dem Bild sind die dekubitusgefährdeten Stellen rot dargestellt

Behandlung

Gehen Hautrötungen nach wenigen Tagen nicht wieder weg oder kommt es sogar zu offenen Stellen, ist es ratsam eine Wundschwester zu rate zu ziehen. Diese entscheidet dann wie es mit der Weiterbehandlung weitergehen soll. Ist die Haut und das umliegende Gewebe schon abgestorben, so muss es chirurgisch entfernt werden.

Auch ich hatte schon einen Dekubitus, an meinem linken Außenknöchel des linken Fußes. Diesen Dekubitus hatte ich der Unaufmerksamkeit meines ersten Pflegedienstes zu verdanken. Dies geschah gleich nach wenigen Wochen nach meinem langen Krankenhausaufenthaltes im Jahr 2000.

Wie kam es dazu:

In meiner Anfangszeit hatte ich noch Schwierigkeiten lange im Rollstuhl zu sitzen, zudem kam es auf Grund von Harnweginfektionen des Öfteren zu Fieber. Somit lag ich öfters lange im Bett.
Eines Tages offenbarte mir eine Schwester des Pflegedienstes, dass mein linker Außenknöchel eine schwarze Stelle hat. Ich wusste sofort, dass es sich hierbei um einen Dekubitus handelt. Die Schwester versicherte mir, dass sie schon öfters solche Sachen an ihren Patienten gesehen hatte und der Pflegedienst solche Sachen immer wieder wegbekommen hatte. Unerfahren wie ich noch damals war, glaubte ich ihr das. Ich lies mich darauf ein diesen Dekubitus mit den Mitteln des Pflegedienstes behandeln zu lassen. Die schwarze Stelle wurde täglich eingecremt sonst nichts weiter. Durch meine jetzt entstandene Aufmerksamkeit stellte ich nun fest, dass dieser Fuß trotz meiner Lagerungsmittel nicht unterlagert wurde. Der Knöchel lag, wenn ich auf der linken Seite lag, einfach ungeschützt auf der Matratze. Durch diesen Fehler ist dieser Dekubitus erst entstanden. Zudem musste diese Stelle schon lange rot gewesen sein, bevor diese schwarz wurde. Das alles hätte ein guter Pflegedienst bei der täglichen Körperpflege sehen und reagieren müssen. Leider war es dazu zu spät. Durch die Behandlung des Pflegedienstes wurde die schwarze Stelle nicht besser sondern schlimmer und brach zudem noch auf. Der Fuß wurde während der Behandlung nach meinen Anweisungen mit meinen Lagerungsmitteln unterlagert. Aber nichts wurde besser. Nach einigen Wochen habe ich mich selbst wieder in die Querschnittklinik in Halle eingewiesen. Nach zahlreichen Untersuchungen wurde natürlich ein Dekubitus festgestellt, zudem war auch das Knochengewebe zerstört. Das alles habe ich der langen Wartezeit wegen der Selbstbehandlung des Pflegedienstes zu verdanken. Während dieses Krankenhausaufenthaltes wurde ich drei Mal an dem Knöchel operiert. Dabei wurde das zerstörte Knochengewebe abgetragen. Dieser Aufenthalt im Krankenhaus dauerte ein halbes Jahr und ein viertel Jahr bis zur Genesung Zuhause. Diesen Pflegedienst habe ich darauf hin fristlos gekündigt.

Resultierend davon empfehle ich:

1. Eine auffällige rote Stelle von einer Wundschwester begutachten lassen. Eine Wundschwester kann man durch seinen Hausarzt anfordern. Wunden mit intaktem Hautgewebe kann man Zuhause unter Anweisungen der Wundschwester behandeln.

2. Wird abgestorbenes Hautgewebe festgestellt, ist eine Versorgung der Wunde Zuhause abzubrechen und sofort eine Einweisung in ein Krankenhaus anzustreben. Ein richtiger Dekubitus kann nur in einem Krankenhaus behandelt werden, nicht Zuhause. Ich empfehle immer eine Querschnittklinik aufzusuchen. Das Personal hat dort die Möglichkeit und die Zeit einen Patienten trotz Dekubitus so oft es geht zu mobilisieren. In einem normalen Krankenhaus hingegen, muss man vielleicht bis zur Wundheilung die ganze lange Zeit im Bett verbringen. Dies führt zum Muskelabbau, Kontraktion der Extremitäten sowie zu seligen Belastungen des Betroffenen.

3. Weiterhin empfehle ich für die Füße Lammfellschuhe im Bett anzuziehen. Dadurch sind die Füße rundum vor Druckbelastungen geschützt.

Ernährungsempfehlung bei Dekubitus

Ein optimaler Ernährungszustand ist in der Vorbeugung als auch in der Therapie wichtig. Gerade Personen, die ein unterdurchschnittliches Körpergewicht aufweisen sowie einen schlechten Ernährungszustand verzeichnen, haben ein erhöhtes Risiko im Krankheitszustand einen Dekubitus zu entwickeln. Ein guter Ernährungszustand kann das Risiko dagegen senken.
Für Patienten, die mit Sondenkost versorgt werden, als auch für diejenigen, die noch selbstständig essen können sind folgende Punkte von Bedeutung. Energetisch ausreichende Ernährung (zwischen 1500 bis 3000 Kilokalorien pro Tag). In Einzelfällen kann der Energiebedarf erhöht sein.
Besonders wichtig ist eine ausreichende Zufuhr von Eiweiß. Für einen gesunden Erwachsenen gilt 0,8 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht und Tag. Patienten, die von Dekubitus betroffen sind, ist die Heilungsrate höher, wenn die Ernährung eiweißreicher ist. Empfohlen wird hier eine Eiweißzufuhr von 1 bis 1,5 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht. Das Nahrungseiweiß ist insbesondere Baustein für Muskulatur und Haut. Ferner begünstigen die Vitamine A und C sowie die Aminosäure Arginin Behandlung und Therapie. Wundheilungsprozesse und das Immunsystem werden so stimuliert. Die Nahrung sollte mit den Vitaminen A und C sowie Zink angereichert sein, um prophylaktisch und therapeutisch Wirkungen zu erzielen.
 
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